De Wet van 20 juli 2007 aangaande de private ziekteverzekeringsovereenkomsten is verschenen in het Belgisch Staatsblad van 10 augustus laatstleden. Deze Wet brengt belangrijke wijzigingen voor zowel individuele ziekteverzekeringen als collectieve polissen. In deze nieuwsbrief analyseren we vooral de gevolgen voor de collectieve ziekteverzekeringsovereenkomsten die een werkgever afsluit voor zijn personeelsleden en hun familieleden.
De wetgever verstaat onder ziekteverzekeringsovereenkomst volgende vier types :
- De hospitalisatiepolis die de kosten dekt bij een opname in het ziekenhuis, eventueel aangevuld met bijkomende dekkingen voor ambulante verzorging;
- De arbeidsongeschiktheidsverzekering die bij ziekte en/of ongeval het economische inkomensverlies compenseert;
- De invaliditeitsverzekering die bij ziekte en/of ongeval het verlies van de fysiologische integriteit vergoedt zonder enige band met de beroepswerkzaamheid;
- De afhankelijkheidsverzekering die tussenkomt bij het verlies van de zelfredzaamheid.
Ter bescherming van de verzekerden bepaalt deze Wet dat ziekteverzekeringsovereenkomsten aangegaan zijn voor het leven. Deze levenslange dekking is voor de arbeidsongeschiktheidsverzekering teruggebracht tot 65 jaar of de normale pensioenleeftijd vanaf wanneer er geen noodzaak meer is om het economische inkomensverlies te dekken.
Voor collectieve polissen die een werkgever afsluit voor zijn personeel en hun familieleden betekent dit concreet dat elk personeelslid of familielid de mogelijkheid heeft om deze polissen op individuele basis verder te zetten zonder bijkomende medische onderzoeken en/of medische vragenlijsten, wanneer hij/zij het voordeel van de collectieve polis verliest en op voorwaarde dat hij/zij 2 jaar ononderbroken aangesloten was aan de collectieve polis. Het ‘verlies van het voordeel’ dient zeer ruim geïnterpreteerd te worden en omvat naast pensionering van het personeelslid ook de uitdiensttreding of voor de familieleden het overlijden van het personeelslid, de echtscheiding van het personeelslid of het verlaten van het ouderlijk huis voor de kinderen. Zelfs het wegvallen van de werkgever als verzekeringsnemer (faillissement, fusie,…) betekent voor de aangeslotenen dat zij hun voordeel van de collectieve polis verliezen zodat de verzekeraar de mogelijkheid tot individuele voortzetting moet aanbieden.
De verzekeraar moet bovendien ‘gelijksoortige’ waarborgen opnemen in de individueel voortgezette polis. Gelijksoortig betekent weliswaar niet identiek maar de wetgever bepaalt niettemin dat volgende elementen moeten overgenomen worden bij een voortgezette hospitalisatiepolis :
- De keuze van de kamer : één-, twee- of meerpersoonskamer;
- De terugbetalingsformule : forfaitaire bedragen, procentueel deel van de kosten, in funktie van RIZIV-terugbetalingsniveau;
- Pré- en posthospitalisatie : al dan niet dekking, minstens één maand pré en drie maanden post;
- Zware ziekten : al dan niet ten laste nemen van deze ambulante kosten.
De individueel voortgezette polis wordt in principe afgesloten aan de premievoorwaarden op basis van de leeftijd van de verzekerde op het ogenblik van de individuele voortzetting.
Aangezien de premies van een individuele hospitalisatiepolis sterk oplopen met de leeftijd, betekent dit dan ook dat de individuele voortzetting op gevorderde leeftijd (pensionering) erg duur kan uitvallen. Om dit te vermijden bepaalt de wetgever dat de aangeslotenen van een collectieve polis de mogelijkheid moeten hebben om op individuele basis bijkomende premies te betalen als een soort vóórfinanciering van de toekomstige, hogere premies van de individuele voortzetting. Indien een verzekerde van een collectieve polis hiervoor kiest, betekent dit dat bij de individuele voortzetting de premies niet langer bepaald worden op basis van de leeftijd op het ogenblik van de voortzetting maar op basis van de leeftijd bij de aanvang van de bijkomende premiestortingen.
De verzekeraar moet de werkgever inlichten over deze mogelijkheid tot individuele bijkomende premies, en de werkgever is verplicht zijn personeelsleden hierover te informeren.
Indien de verzekeraar verzaakt aan deze informatieverplichting moet hij alle verzekerden bij de individuele voortzetting aanvaarden met de premievoorwaarden op basis van hun leeftijd bij de aansluiting aan de collectieve polis.
Indien de werkgever nagelaten heeft zijn personeelsleden hierover te informeren moet hij zelf het premieverschil tussen de leeftijden bij de voortzetting en bij de aansluiting bij de collectieve polis ten laste nemen.
De strenge verplichtingen voor de verzekeraars naar levenslange dekking met gelijksoortige dekkingen worden enigszins afgezwakt door volgende bepalingen :
- De premie, de vrijstelling en de prestaties mogen op de jaarlijkse vervaldag geïndexeerd worden met het indexcijfer van de consumptieprijzen (of een door het CBFA goedgekeurde representatieve ‘index voor gezondheidszorgen’);
- De premie en de dekkingsvoorwaarden mogen aangepast worden bij een ‘duurzame wijziging van de reële kosten’ die door het CBFA erkend wordt als ‘betekenisvol’;
- De premie en dekkingsvoorwaarden mogen aangepast worden bij een wijziging in het beroep, statuut of inkomen van de verzekerde (voor zover deze wijzigingen een betekenisvolle invloed hebben op de verleende dekking; zal voornamelijk van toepassing zijn voor de arbeidsongeschiktheidsverzekering).
Deze wet is in voege getreden op 1 juli 2007 maar voorziet een overgangsperiode van 2 jaar.
Conclusie :
De budgettaire druk op de wettelijke ziekteverzekering zal vermoedelijk leiden tot lagere terugbetalingen door het RIZIV. Om dit verschil te kunnen opvangen zijn aanvullende hospitalisatieverzekeringen met voldoende en levenslange dekkingen noodzakelijk. Via deze wet worden de rechten van de verzekerden bijkomend beschermd.
Deze wet legt echter ook bijkomende verplichtingen op aan de verzekeraars met noodzakelijke aanpassingen aan hun beheerssystemen. Aangezien de hospitalisatiepolissen zeker niet het meest winstgevend zijn valt af te wachten welke verzekeraars de nodige investeringen zullen opbrengen. Mogelijk kan het aantal spelers op de markt van de hospitalisatieverzekeringen dalen hetgeen zou leiden tot verminderde concurrentie. De bijkomende bescherming van deze wet riskeert op termijn dan ook een extra kost mee te brengen.